¿COMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE LA APNEA DEL SUEÑO?

Introducción

Las apneas e hipoapneas del sueño (AHS) es una entidad de muy alta prevalencia a nivel mundial y en México, logrando alcanzar cifras de hasta un 4% de la población general, siendo muchos más altas en subgrupo poblacionales como es en los obesos, diabéticos, enfermedades respiratorias crónicas, edades geriátricas, y otros(1, 2). La atención y proceso de diagnóstico de SAHS puede ser compleja y difícil, al igual que muchas enfermedades crónicas no transmisibles; aunque la misma se basa en lo fundamental en la realización de una adecuada anamnesis, exploración clínica y estudios complementarios.

Considerando los retos que presenta el personal de salud para enfrentar estas enfermedades que genera múltiples complicaciones, especialmente cardiovasculares y cerebrovasculares, y del cual se considera que existen altos niveles de subdiagnósticos en la población, se pretende abordar, en este trabajo, cómo establecer el diagnóstico del AHS en el adulto(3).

Desarrollo

Toda impresión diagnóstica inicia con una “sospecha”. Entonces, ¿cómo sospechamos el AHS?

Particular papel debe desempeñar los médicos del primer nivel de atención, para sospechar en el AHS; sin embargo, las consultas de especializadas en cardiología, neumología, otorrinolaringología, endocrinología, neurología, y otras relacionadas con el riesgo cardio y cerebrovascular también deben estar involucradas en estas sospechas.

Este proceso, de sospecha, se ha de iniciar ante la presencia de roncopatía, apneas presenciadas y/o somnolencias diurnas excesivas. Aunque las mismas no son exclusivas de la AHS, si son frecuentes también en otros subgrupos de enfermedades. En este sentido, particular atención ha de dárseles a los pacientes que presentan riesgos cardio y cerebrovascular, como: la obesidad, hipertensión arterial refractaria, diabetes mellitus, arritmias nocturnas, insuficiencias cardiacas, alto riesgo de accidentabilidad, enfermedades respiratorias crónicas(4), entre otros.

El interrogatorio? Se debe iniciar con una revisión de los antecedentes patológicos personales, haciendo énfasis en los factores de riesgos y en las enfermedades cardiovasculares en particular la hipertensión arterial.

La profesión del paciente es relevante, pues los conductores de vehículos, operadores de máquinas, tienen particular connotación en los accidentes, como como complicación de las AHS. De forma similar, la ingestión de tóxicos (alcohol, tabacos y sedantes) pueden causar o incrementar la intensidad y duración de los síntomas.

Las preguntas deben estar dirigidas a la identificación de los síntomas que definen a la AHS, y a los que interfieren en la vida social del paciente. En este punto, particular valor tiene la información que aporta el o la acompañante de habitación, al cuadro clínico. Ello está relacionado con la subvaloración que el paciente le brinda a los síntomas diurnos (somnolencia, pérdida de memoria y concentración), y la no conciencia de los síntomas nocturnos (ronquidos, apneas, movimientos muy frecuentes, y otros).

Para la evaluación de uno de los síntomas fundamentales, la somnolencia diurna, se ha utilizado con mucha frecuencia y éxito la escala de Epworth, que ha sido ampliamente validada en idioma español, y es fácilmente autoaplicable. Esta escala mide la probabilidad de que un sujeto se quede dormido en varias actividades de la vida diaria. Una vez realizadas, los valores mayores de nueve, sugiere anormalidad y los mayores de 16 sugieren somnolencia grave. Aunque la escala presenta algunas limitaciones ha mostrado gran utilidad como guía diagnóstica.

Se ha de dirigir la atención en aquellos síntomas que posibilitan a realizar un diagnóstico diferencial con el AHS. Por ejemplo: insomnio, alteraciones del ciclo sueño vigilia, narcolepsias, síndrome de sueño insuficiente, hipersomnias, grandes dormilones, síndrome de hipoventilación alveolar, alcoholismo y otras drogas hipnóticas, movimientos anormales, entre otros.

Exploración física? Como penúltima etapa en el proceso de diagnóstico, debe centrarse, independientemente al examen físico general, en la exploración del sistema cardiovascular (ritmo cardiaco, tensión arterial), índice de masa corporal, perímetro del cuello y el índice cadera-cintura.

A lo anterior, se incluye una exploración del sistema otorrinolaringológico, que como sugerencia debe realizarse por un especialista, y buscar malformaciones maxilofaciales.

La presencia del AHS en pacientes jóvenes, no obeso y del sexo femenino son cada vez más frecuentes; de ahí que los anteriores factores no son por sí excluyentes.

Y los complementarios?

Finalmente, los complementarios necesarios en todo paciente con sospecha sugerente de AHS son un hemograma, bioquímica básica y un perfil lipídico. Ahora bien, es posible considerar otros estudios bajos determinadas situaciones clínicas, como:

Espirometría: En sospecha de enfermedad respiratoria crónica, en fumadores de más de 40 años y IMC≥40 Kg/m2

Perfil tiroideo: Pacientes con sospecha de enfermedad tiroidea

Electrocardiograma: En los casos de hipertensión arterial o sospecha de cardiopatía.

Radiografía de torax: En sospecha de enfermedad cardiaca o enfermedad respiratoria.

Estudio del sueño

La poligrafía respiratoria constituye el método más adecuado para el diagnóstico de las AHS, según la Asociación Americana de Medicina del Sueño(5). Ello consiste en el registro de variables cardiorrespiratorias durante el sueño, entre las que no puede faltar el registro del flujo oral y nasal, el esfuerzo respiratorio, saturación arterial de oxígeno, ronquidos y posición corporal. Su ventaja radica en que se puede realizar en el domicilio, disminuyendo las influencias negativas de los estudios en un laboratorio. Sin embargo, su desventaja está en que no se recoge indicadores neurofuncionales al nivel cerebral, como en la polisomnografía, por lo que no permite conocer las fases del sueño ni su calidad. Tampoco permite detectar los acontecimientos relacionados con los microdespertares asociados a la AHS.

Por lo anterior, se enfatiza que si bien la poligrafía respiratoria constituye un método económico y factible de usar en un número mayor de sujetos, aún al nivel domiciliario, la polisomnografía constituye el “Gold Estándar” para el diagnóstico de la AHS.

Conclusiones

Los pacientes con sospecha de AHS deben ser remitidos a una Clínica de Sueño, y si existiera duda o discrepancia entre la clínica y la poligrafía respiratoria se hace necesario la realización de la polisomnografía del sueño.

En el proceso de diagnóstico de la AHS, la atención primaria del sistema de salud desempeña una función crucial, junto a las especialidades relacionadas con los factores de riesgos y complicaciones de este síndrome respiratorio del sueño.

Referencias Bibliográficas

1. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, Lowe AJ, Campbell BE, Matheson MC, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep medicine reviews. 2017;34:70-81.

2. Shawon MS, Perret JL, Senaratna CV, Lodge C, Hamilton GS, Dharmage SC. Current evidence on prevalence and clinical outcomes of co-morbid obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review. Sleep medicine reviews. 2017;32:58-68.

3. Lacedonia D, Carpagnano GE, Patricelli G, Carone M, Gallo C, Caccavo I, et al. Prevalence of Comorbidities in patients with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome, Overlap Syndrome, Obesity Hypoventilation Syndrome. The clinical respiratory journal. 2017.

4. Manin G, Pons A, Baltzinger P, Moreau F, Iamandi C, Wilhelm JM, et al. Obstructive sleep apnoea in people with Type 1 diabetes: prevalence and association with micro- and macrovascular complications. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2015;32(1):90-6.

5. Mediano D, Masdeu M, Drurán-Cantolla J. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño. Estrategía diagnóstica. Tratado de Medicina del Sueño. Madrid: Médica Panamericana; 2015. p. 421.